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Inscriptions et sessions sur mesure sur www.formation.amrae.fr ou par tél. 01 42 89 33 20 63 AMRAE FORMAT I ON Bulletin d’inscription à photocopier, à compléter et à retourner par courrier, fax ou e-mail à : AMRAE Formation - 80 boulevard Haussmann - 75008 PARIS - Fax : 01 42 89 33 14 - amrae.formation@amrae.fr La convocation de formation vous sera adressée 10 jours avant le début du stage. Numéro de déclaration : 11 75 38 444 75 - Numéro de SIRET : 449 619 097 000 24 INSCRIPTION au(x) formation(s) Intitulé :. .........................................réf.:. ..................................... dates :. ........................... Intitulé :. .........................................réf.:. ..................................... dates :. ........................... Intitulé :. .........................................réf.:. ..................................... dates :. ........................... STAGIAIRE Nom /Prénom :.................................................................................................................... Fonction :............................................................................................................................. Service :............................................................................................................................... Téléphone :.............................................................. Fax :. .................................................. e-mail :. ............................................................................................................................... Adresse d’envoi de la convocation :..................................................................................... ............................................................................................................................................. Adhérent à : o AMRAE (1) o Non adhérent (1) Cotisation payée au jour de l’inscription. ENTREPRISE ................................................................................................................... Adresse :.............................................................................................................................. CP :. ......................... Ville :.................................................................................................. Téléphone : ........................................ Fax :. ....................................................................... Activité :...........................................SIRET :. ....................................................................... Responsable Formation : M. Mme. Mlle :............................................................................ Au sein de la société, le dossier est suivi par M. Mme. Mlle :............................................. Fonction :........................................e-mail :. ....................................................................... MODALITE DE REGLEMENT o par l’entreprise Raison sociale ............................. ..................................................... Adresse de facturation. ............... ..................................................... CP | _ | _ | _ | _ | _ | Ville. ............... ..................................................... Montant H.T................................. Nom et fonction du signataire .... ..................................................... ..................................................... ..................................................... N° TVA Intracommunautaire | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | o par un organisme payeur (merci de joindre le justificatif de prise en charge) Raison sociale ............................. ..................................................... Adresse de facturation. ............... ..................................................... CP | _ | _ | _ | _ | _ | Ville. ............... ..................................................... Montant H.T................................. Nom de la personne chargée du dossier ........................................ . ..................................................... ..................................................... N° TVA Intracommunautaire | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | o par le stagiaire Adresse de facturation. ............... ..................................................... CP | _ | _ | _ | _ | _ | Ville. ............... ..................................................... Montant H.T................................. DATES .............................. Référence de bon de commande interne à votre entreprise devant apparaître sur votre facture ..................................... Référence de prise en charge à nous communiquer dès réception ................................. Cachet et signature La signature du présent bulletin entraîne l’acceptation des conditions générales de vente. Stagiaire en situation d e h andicap : o Oui o Non